Böbrek tümörleri gelişmiş toplumlarda tüm kanserlerin % 2-3 ünü oluşturmaktadır.1998 yılında Amerika'da 30.000 yeni böbrek kanseri vakasına tanı konmuş ve yaklaşık olarak 15.000 kişi böbrek kanserinden ölmüştür. En sık görüldüğü yaşlar 60-70 yaşları arasıdır. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre 1.5 kat daha fazladır. Son yıllarda ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemlerinin kullanımının artması ile yaygınlığı artmaktadır .Ancak böbrek tümörlerinden ölüm sıklığı değişmemiştir. Hatta böbrek kanserinden ölüm oranı azalma eğilimindedir. Etyolojide değişik faktörler rol almakla birlikte kesin bir neden gösterilememiştir. Bilinen en yaygın etyolojik faktör sigara içimi, şişmanlık, antihipertansif tedavi, bazı mesleki föktörler (asbest, kadmiyum, petrol ürünleri) herpes virus infeksiyonları ve son dönem böbrek yetmezliği olması hastalığın insidansını arttırmaktadır. En etkili önlem bu aşamada sigara içiminden ve şişmanlıktan kaçınmaktır.

Böbrek Kanserlerinde Tanı Ve Evreleme
Renal hücreli kanserlerin çoğunluğu asemptomatiktir ve özellikle son yıllarda gelişen görüntüleme teknikleri ile çoğu rastlantısal olarak yakalanmaktadır. Bu gün için böbrek kanserlerinin yaklaşık olarak % 50 si tesadüfen ortaya çıkarılmış olan kanserlerdir. Hastalarda ortaya çıkan bulgular net olmayan bulgulardır. Örneğin böğür ağrısı olması gibidir. Hastaların çok az kısmında ( % 5-7) klasik böbrek tümörü belirtisi bulunur. Bu belirtiler böğür ağrısı, hematüri (idrarda kanama) ve muayenede ele gelen kitledir. Paraneoplastik sendrom denilen bulgular hastalarda % 20-30 oranında bulunur. Bu bulgular tümörlü böbreğin kan dolaşımına salgıladığı bazı maddeler nedeniyle gelişir. Hipertansiyon, kilo kaybı, amiloidozis, artmış sedimentasyon oranı, hiperkalsemi gibi durumlar ortaya çıkabilmektedir. Bazen de hastalarda az oranda da olsa tümörün diğer organlara yayılımından kaynaklanan bulgular örneğin kemik ağrıları, ısrarlı öksürme olabilmektedir.
Böbrek kanserinde fizik muayenenin sınırlı rolü vardır fakat bazı hastalarda önemli bulgular ortaya koyabilir. Örneğin karında ele gelen kitle, boyun bölgesinde hissedilen noduller, yatınca gerilemeyen varikosel, iki taraflı bacaklarda ödem gibi bulgualar varlığında böbrek tümörü ihtimali açısından doktora başvurulmalıdır.
Böbrek tümörleri tanısında radyolojik olarak en değerli tanı yöntemi ultrasonografidir. Tümörleri kolaylıkla belirleyebilen bu yöntem tümörü kistlerden de ayırabilmektedir. Böbrek tümörü ultrasonografi ile belirlenmiş hastalara böbrek tomografisi çekilmelidir. Eğer akciğer yayılımından şüpheleniliyor ise akciğer tomografisi bu yayılımın varlığını çok net bir biçimde gösterebilir.



 (Böbrek tümörünün ultrason görüntüsü)


Hematüri ile başvuran hastalara ilk olarak İVP (intravenöz pyelografi) ve USG (ultrasonografi) tetkikleri yapılmalıdır. Uygulanması basit olan bu tetkiklerle böbrek tümörleri %75-80 doğruluk payı ile tanıya gidilebilinir. Renal hücreli tümörlerde altın standart tanı yöntemi olan bigisayarlı tomografi(BT) bir önceki görüntüleme yöntemlerinde kitle saptanan olgularda uygulanması gereken bir yöntemdir. BT’nin doğruluk payı %90 civarındadır ve tümör boyutu, lenf nodu, periferik yayılım hakkında doğru bilgiler verebilir. Magnetik rezonans görüntüleme vasküler yapılar ve invazyon ile ilgili bilgileri %96 oranında göstermekle kalmayıp, böbrek yetmezliği veya kontrast allerjisi olan hastalarda en az yan etkili, rahatlıkla uygulanabilen bir görüntüleme yöntemidir. Renal anjiografi BT’nin kullanıma girmesi ile oldukça az tercih edilen bir tanı yöntemidir. Metastaz düşünülen hastalarda kemik sintigrafisi, PET CT tedavinin seyri ve etkinliği hakkında yol göstericidir.


(büyük bir rcc ,böbrek kanserinin tomografi görüntüsü)

Böbrek Kanseri Tanısında Önemli Adımlar !
1. Bir hastada bir ya da daha fazla labaratuvar bulgusu veya fiziksel bulgu varsa, muhtemel böbrek kanserinden şüphelenilebilir.
2. Düşük risk grubu hastalar için tek yönlü akciğer grafisi yeterli olabilir ancak akciğer tomografisi en sensitif yöntemdir.
3. Karın bölgesinin tomografi ve magnetik rezonans (MR) incelemeleri özellikle cerrahi öncesi hastalığın evrelemesi için gerekli ve hassas yöntemlerdir.
4. Kemik yayılımı için artmış riske sahip hastalar ( kan alkalen fosfataz seviyesinde artma, yaygın kemik ağrıları ) ileri değerlendirmeye tabi tutulmalıdr.
5. Her hastada böbrek fonksiyonlarının incelenmesi zorunluluktur.

Evreleme
Teşhis edilen böbrek kanserinin doğru bir biçimde tedavi edilebilmesi için hastalığın yaygınlığının belirlenmesi ve tahmini risk profilinin çıkarılması gerekmektedir. Doğru tedavinin ilk aşaması doğru evrelemedir. Böbrek kanseri evrelemesinde TNM denilen sınıflama kullanılmaktadır. Bu sınıflama şu şekildedir.
T: Tümör
• Tx: Tümöre ait değerlendirme yapılamıyor
• T0: Primer tümöre ait kanıt yok
• T1:Tümör böbreğe sınırlı çapı 7 cm’den küçük
• T1a: Tümör 4 cm’den küçük
• T1b: Tümör 4-7 cm arasında
• T2: Tümör böbrekle sınırlı ancak boyutu 7 cm’den büyük
• T3: Tümör ana böbrek venlerine invazyon yapmıştır, böbrek üstü bezi yada perinefrik bölgeyi tutmuş ancak böbreği dıştan saran yağ dokusu niteliğindeki gerota fasiasını aşmamıştır.
• T3a: Tümör sürrenal bezi yada perinefrik dokuyu tutmuştur.
• T3b: Tümör renal ven yada vena kavayı tutmuş ancak diafragma altında yerleşmli.
• T3c: Tümör renal ven ve vena kavayı tutmuş ancak diafram üstüne uzanmıştır.
• T4: Tümör gerota fasiasını aşmıştır.


N: Bölgesel Lenf Düğümleri
• Nx: Lenf düğümleri tutulumu değerlendirilemiyor
• N0:Yayılım yok
• N1:1 adet bölgesel lenf düğümüne yayılım
• N2: Birden fazla lenf düğümüne yayılım

M: Uzak Organ Yayılımı
• M0: Uzak organ tutulumu değerlendirilemiyor
• M1: Yayılım yok
• M2: Yayılım var


Böbrek kanserinin evrelemesine göre derecelendirilmesi ise şu şekilde yapılmaktadır:

Evre 1.................T0

N0

M0

Evre 2..................T2

N0

M0

Evre 3..................T3

N0

M0

T1,T2,T3

N1

M0

Evre 4..................T4

N0,N1

M0

Herhangi bir T

N2

M0

Herhangi bir T

Herhangi bir N

M1


Böbrek Kanserinde Hastalığın Prognozu
Böbrek kanserinde hastalığın gidişatının (prognoz) değerlendirilmesinde anatomik faktörler içerisinde şüphesiz TNM sınıflandırmasının yeri çok büyüktür. Doğal olarak tümör boyutunun yüksek olması, böbrek dışına yayılım olması, ana venlerin tutulması, lenf düğümlerine yayılım olması ve uzak organ yayılımı olması prognozu kötüleştirir.Bu gibi anatomik faktörlerin yanında tümörün patolojik incelemesi sonunda elde edilen bazı faktörlerde vardır. Bunlar tümörün Fuhrman derecesi, sarkomatoid tip bulunması, mikrovasküler invazyon, tümörde nekroz bulunması ve toplayıcı sistem tutulumu olması prognozu etkiler. Bunların dışında hastanın genel performans durumu (diğer hastalıkların varlığı) ve son zamanlarda yapılan bazı çalışmalarda ortaya konan moleküler yapıların varlığı prognozu etkileyen faktörlerdir.

Böbrek Kanserinde Patoloji
Böbrek kanserlerinin patolojik incelemesi sonuncunda bazı tipleri bulunmaktadır. Dünya sağlık örgütünün sınıflamasına göre üç temel histolojik böbrek kanseri tipi en yaygın görülen tiplerdir. Clear hücreli tip (şeffaf hücreli tip) % 80-90 , Papiller hücreli kanser % 10-15, kromofob hücreli kanser % 4-5 oranında görülmektedir. Böbrek kanserlerinin geri kalan kısmı ise çok nadir görülür( % < 1 ) ve toplayıcı duktus karsinomu, renal medüller karsinom, müsinöz hücreli karsinom, papiller adenom ve onkositomu içerir. Böbrek tümörlerinin patolojik olarak derecelendirilmesinde kullanılan Fuhrman sistemi en yaygın kullanılan derecelendirme sistemidir. Bu sistem tümörün patolojik davranışına göre yapılmaktadır. Derecenin yüksek olması kötü prognostik faktördür.

Böbrek Kanserlerinde Tedavi
Renal hücreli kanserlerde hastalığın tedavisi, evresine göre değişmektedir. Belirlenen evreye göre tedavi seçenekleri farklılıklar gösterir. Tedavi seçenekleri şunlardır;
Lokal Hastalık ( Uzak Organ Tutulumu Olmayan)
1. Cerrahi tedavi
a) Radikal nefrektomi
b) Parsiyel nefrektomi
c) Laparoskopik nefrektomi
2. Embolizasyon
3. Radiofrekans ablasyon (RF)
4. Crioablasyon
5. HIFU

Metastatik hastalık ( uzak organ tutulumu olan)
1. Cerrahi tedavi
2. İmmunoterapi
3. Kemoterapi
4. Radyoterapi

Cerrahi Tedavi
Böbrek kanserlerinde uygulanan temel ve en etkili tedavi seçeneğidir. Hastalığın her evresinde uygulanabilir. Lokalize hastalıkta cerrahi tedavi ile kür sağlanabilir. Metastaik hastalıkta ise tümör yükünün azaltılması için gereklidir. Daha önceleri böbrek kanserlerinin cerrahi tedavisinde altın standart yöntem radikal nefrektomi denilen böbreğin gerota fasiası ve böbrek üstü bezi ile birlikte tamamen çıkarılması yöntemi iken son yıllarda genel yaklaşım mümkün olduğu kadar böbrek dokusunun korunduğu yöntemlerin uygulanmasıdır.
Radikal nefrektomi bahsedildiği gibi böbrek, böbrek üstü bezi, böbreği saran gerota fasiası ile birlikte çıkarılması işlemidir. Açık yöntemle yapılabileceği gibi kapalı yani laparoskopik yöntem ile de uygulanabilinir. Yöntemin açık mı kapalı mı olacağı tamamen tümörün yerleşimi büyüklüğü ve teknik şartların varlığına bağlıdır. Eğer ameliyat öncesi çekilen tomografi normal ise böbrek üstü bezinin çıkarılmasına gerek yoktur. Bölgesel lenf düğümlerinin çıkarılmasının hastalığın gidişatına bir katkısı bulunmamaktadır. Metastatik yayılımı olmayan ancak tümör trombüsü olan hastalar da radikal nefrektomi ile birlikte trombüsün çıkarılması da gerekmektedir.


Parsiyel nefrektomi böbrek tümörlerinde uygulanabilen böbrek koruyucu bir yöntemdir. Özellikle T1a tümörlerde uygulanmaktadır. Özel bazı durumlarda bu teknik uygulanır. Anatomik veya fonksiyonel olarak tek böbrek olması, iki taraflı böbrek tümörü olması tümörün böbrek dış kısmına yerleşik olması ve 4 cm den küçük olması gerekmektedir. Bu ameliyatta böbrek dokusu sağlam olan bölge korunur ve hastada bırakılır. Sadece tümör olan bölge çıkarılmaktadır. Laparoskopik veya açık olarak uygulanabilmektedir. Laparoskopik ameliyat seçimi yine radikal nefrektomideki seçime benzer şekilde yapılmaktadır.

Minimal İnvaziv Tedavi Seçenekleri
Bu yöntemler cerrahi tedaviye alternatif olarak üretilmiş ancak şuan için altın standart tedavi olan cerrahinin yerini alamamıştır. Bu teknikler perkütan radyo frekans ablasyon ( Radyofrekans ile yakma), Krioterapi ( dondurma tedavisi) , yüksek yoğunluktaki ultrasonik dalga ablasyonu ( HIFU) gibi tekniklerdir. Bu yöntemler özellikle çok yaşlı hastalar, tümör tekrarı olan bazı sendromik vakalar, kortikal yerleşimli tümörler gibi özel durumlarda uygulanmaktadır.

Metastatik Hastalıkta Tedavi
Uzak organ yayılımı olan hastalarda radikal nefrektomi ancak ve ancak tümör yükünün azaltılması amacı ile yapılmaktadır. Cerrahi tedavinin bu hastalarda küratif etkinliği yoktur. Cerrahi teadavi yine lokalize hastalıkta yapıldığı gibi radikal nefrektomi şeklinde yapılmaktadır. Laparakopik nefrektomi çok uygulanan bir yöntem değildir. Cerrahi tedavi tek başına uygulanmamalı ilave olarak immunoterapi verilmelidir. Vena kava tutulumu olan veya tek odaklı metataz saptanan olgularda venakavotomi ile trombüsün çıkarılması ve iyi progmostik faktör gösteren hastalarda metastazektomi yapılması sağkalım açısından büyük önem taşımaktadır. Bir adet akciğer metastazı saptanan iyi performans durumundaki hastalar metastazektomiden en fazla yarar görecek grubu oluşturur.
İleri evre hastalıkta cerrahi tedaviye ek olarak ya da cerrahi tedavi yapılamayan durumda hastalarda immunoterapi uygulanabilir. IL-2 ve IFN adında immun sistemi kuvvetlendiren ilaçlar ile yapılan tedaviler az da olsa sağkalıma katkısı vardır. Yine ileri evre hastalıkta anjioembolizasyon (tümörü besleyen damarın kapatılması işlemi) sonrası immunoterapi tümör yükünü azaltacağından denenebilinir. Bazı çalışmalar palyatif cerrahi ile çok azda olsa metastazların gerilediğini göstermiştir. Böbrek tümörleri genel olarak radyoterapi ve kemoterapiye dirençlidirler. Dolayısıyla kemoterapi ve radyoterapi hiçbir zaman ileri evre hastalıkta ilk tedavi seçeneği olmamalıdır. Yalnızca ağrının giderilmesi için veya immunoterapiye dirençli durumlarda uygulanabilir.

Böbrek Kanserinde Evrelere Göre Tedavi
Evre-1 (5 yıllık yaşam % 90-95)
• Radikal nefrektomi
• Parsiyel nefrektomi
• Mikroinvaziv tedavi seçenekleri

Evre-2 (5 yıllık yaşam % 55-67)
• Radikal nefrektomi

Evre-3 (5 yıllık yaşam % 20-30)
• Radikal nefrektomi + lenf nodu çıkarılması
• Büyük damarlardan trombüs çıkarılması

Evre-4 (5 yıllık yaşam % 5-10)
• Palyatif Radikal nefrektomi
• Immunoterapi
• Kemoterapi
• Radyoterapi

© 2016 - Op. Dr. Cem ÖZLÜK