İnfertilite nedir?

Herhangi bir korunma yöntemi olmaksızın,bir yıl düzenli cinsel ilişkiye rağmen hamile kalamama durumu var ise infertilite söz konusudur.

Bizim toplumumuzda maalesef önce kadın suçlanmaktadır.Fakat infertilite olgularında %40 erkek,%40 kadın ,%10 erkek ve kadın birlikte,%10 idiopatik(bilinmeyen) nedenler sorumlu tutulmaktadır.Yani kısırlığın yaklaşık yarısı erkekten kaynaklanan nedenlerden dolayı olmaktadır.

İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde araştırmaya erkekten başlanmalıdır. Çünkü sadece basit bir sperm analizi(meni testi, spermiogram) ile bile kısırlığın erkeğe bağlı olup olmadığı belirlenebilir.

Gebeliğin oluşması için ne gerekir?
• Kadının yumurta oluşturması,
• Bu yumurtanın rahme ulaşması için kanalların açık olması,
• Sağlıklı yumurtaya ulaşabilen sağlıklı ve hareketli  sperm olması,
• Ve döllenen yumurtanın rahme tutunması gerekmektedir.

Erkekte sperm üretimi ve boşalma (Ejakülasyon)
Sperm üretimi skrotum(testisi saran torba) içinde yer alan testislerdeki seminifer tübül denilen kanallarda başlar.Spermler,testislerin hemen üst komşuluğunda kıvrımlı organ olan epididimlerde depolanır;hareket kazanır ve olgunlaşmasını tamamlar.(yaklaşık 3 ayda olgunlaşmasını tamamlar)
Ejakülasyon (meninin dışarı atılması) sırasında epididimlerdeki spermler ,vas deferens (sperm kanalı) ile pelvise(kasık içine) girer.Prostat ve seminal keseden salgınan  salgılar da meni içine karışarak spermlerin hareketlilik ve dölleme (fertilizasyon) özellikleri artırılır.
Meni(ejakülat) üretra adı verilen idrar kanalından dışarıya atılır ve boşalma gerçekleşmiş olur.

Erkekte sperm üretimi ergenlik(puberte) çağında başlar. Beynin alt kısmında bulunan hipofiz bezinden FSH ve LH salgılanır. Bu hormonlardan LH, erkeklik hormonu olan testosteronun salgılanmasını; FSH ise testislerden sperm üretimini uyarır.Sperm üretimi ve olgunlaşması için bu hormonal aksın normal çalışması gerekir.

Meni (ejakülat) içindeki sıvıda bol miktarda protein,mineraller,vitamin ve fruktoz vardır.Hepsinin amacı spermlerin bu sıvı içerisinde yaşamasını ve döllemeyi sağlamaktır.Bu maddelerin eksikliğinde de infertilite gelişebilmektedir.

Sonuç olarak spermlerin oluşması, olgunlaşması, depolanması, transferi ve dışarı  çıkması için harika  çalışan bir genetik oluşuma,sağlıklı organlara ve bunların yarattığı ortama ve hormonal (testosteron ve folikül uyarıcı hormon) etkiye ihtiyaç vardır.Bu sistemde olan bir sorun erkek infertilitesine neden olabilmektedir.


Erkek İnfertilitesinin Nedenleri; 

VARİKOSEL: Erkek infertilitesinin en sık düzeltilebilen  nedenidir.

SPERM BOZUKLUKLARI: Spermin üretiminde ya da spermin gelişmesindeki sorunlar erkek infertilitesinde en sık karşımıza çıkan nedenlerden birisidir. Spermler yetersiz olgunlaşmakta ve/veya olgun şekline  ve hareketliliğe ulaşamamaktadır. Ya da testiste normal spermler olması gerekenden daha az sayıda üretiliyor olabileceği gibi (oligospermi), hiç sperm üretimi olmayabilir (azoospermi).

• HORMONAL NEDENLER: Testisteki sperm üretimini ve testosteron üretimini uyaran hormonlar hipofiz bezi denilen beyindeki bir bezden salgılanan LH ve FSH hormonlarıdır. Bu hormonların üretiminde azlık(ENDOKRİN HİPOGONADİZM) ya da çokluk, bu hormonların testisteki hücrelerce algılanamaması, testiste testosteron yapımında harabiyet gibi birçok hormonal nedenler sperm yapımını hafif ya da ağır şekilde etkileyebilir. Hormonal yetersizlikler ilaçlarla yerine konularak istenen etki elde edilebilir.

İMMUNOLOJİK NEDENLER: Kişinin kendi spermlerine karşı antikor (bloke edici madde) üreterek sperm hareketliliğinin ve fonksiyonun bozulmasıdır. Normalde spermler kişinin kendi vücudu ile net temasta değildir. Bu teması engelleyen bariyer (kan-testis bariyeri) travma, enfeksiyon, ameliyat gibi etkenlerle harap olursa, dolaşım sistemi ile direkt temasa geçen spermlere karşı savunma sistemi tarafından bloke edici antikor oluşturulur. Halen daha bu spermleri bloke eden antikorların fertiliteyi nasıl bozduğu tam olarak ortaya konulamamış olsa bile, spermin vajina ve kadın üreme sistemlerinde ilerlemesini ve kadının yumurtasına yapışmasını ve yumurta içine spermin girmesini bozmaktadır.

OBSTRÜKSİYON  (Kanallarda Tıkanıklık):Tekrarlayan enfeksiyonlar (özellikle cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve epididimit) önceden geçirilmiş ameliyatlar (vazektomi dahil) meni kanallarında tıkanıklığa neden olup, spermlerin transferini engellemektedir. Bu tıkanıklık meni kanalının bütün boyunca herhangi bir alanda olabileceği gibi, birden fazla alanda da olabilir.

RETROGRAD EJAKÜLASYON (Geriye boşalma): Retrograd ejakülasyonda, meni boşalma sırasında penisin ucundan dışarı atılamaz mesane içine akar. Meni kanalları sağda ve solda idrar kanalına prostat bezi seviyesinden dökülür. Eğer mesane boynundaki büzük fonksiyonlarındaki dengesizlik ya da bozukluk varsa ve bu nedenle mesane boynu kapanamazsa meni mesane içine akmaktadır. Meninin vajinaya aktarılamamasının nedenlerinden bir tanesi olup, infertilite ile sonuçlanmaktadır. Sinir sistemini etkileyen hastalıklar ya da durumlar, mesane boynuna veya prostata önceden uygulanmış cerrahi müdahale (her türlü prostat cerrahisi :açık, rezeksiyon, lazer ile vaporizasyon ya da termoterapi ile iç büzük fonksiyonu mutlaka etkilenir), bazı ilaç kullanımları mesane boynunun kapanma fonksiyonunu bozarak meninin mesaneye geri kaçmasına neden olabilir. Hasta için en önemli belirtisi meninin gelmemesi ya da çok az gelmesi, orgazm olurken meninin eskisi gibi akmamasıdır.

GENETİK NEDENLER: Genetik fertilitede en önemli rolü oynayan bölümlerden birisidir. Nedeni normalde DNA’daki yarım halka yapısı ile kadın yumurtasındaki yarım DNA halkası birleşmelidir. Ancak kormozomal yapıdaki sayısal ve yapısal bozukluklar gibi, Y kromozomundaki kırıklıklar ve kesiklikler normal erkekte fertiliteyi bozacaktır ve istenilen gelişim sağlanamayacaktır.

İNMEMİŞ TESTİS: Bebeklik döneminden itibaren testislerden birinin veya ikisinin keseye inmemesidir.

CİNSEL İLİŞKİ PROBLEMLERİ: Sertleşmenin oluşmaması ya da oluşumunun yeterli süre muhafaza edilememesi, erken boşalma, cinsel ilişki sırasında ağrı ve psikolojik nedenlere bağlı sorunlarda erkek infertilitesine neden olabilmektedir.Bazı hastalık türlerinde sperm üretimi oluşmasına rağmen boşalma gerçekleşmez.(cinsel sorunlar)

UZUN SÜRELİ KULLANILAN İLAÇLAR: Kanser tedavisi için kullanılan ilaçlar ve  vücut geliştirme ilaçları (doping ve steroid tarzı ilaçlar hormonal bozukluğa yol açarak)  kısırlığa yol açabilir. Kemoterapi uygulanacak ve ileride çocuk sahibi olmak isteyen erkeklerde, ya kemoterapiye alternatif başka tedaviler gündeme getirilmelidir (örnek: testis kanserinde kemoterapi yerine retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu gibi) ya da kemoterapi öncesi spermleri dondurulmalıdır.

ALKOL VE SİGARA KULLANIMI: Özellikle sigara erkekte üreme bozuklukları yapabilir.

SİSTEMİK HASTALIKLAR: Şeker hastalığı, astım, kronik böbrek ve karaciğer hastalıkları gibi tıbbi hastalıklar erkek üretkenliğini etkileyebilmektedir.


Erkek İnfertilitesinde Teşhis Nasıl Konulur?

Erkeğin değerlendirilmesi üroloji uzmanı tarafından yapılır. Araştırmada öncelikle kişinin genel sağlık durumu, alışkanlıkları (sigara, alkol vb), cinsel ilişki sıklığı, sertleşme (ereksiyon), boşalma (ejakülasyon) gibi fizyolojik cinsel fonksiyonları sorulur.Detaylı  hikayenin alınmasından sonra, fizik muayene ile yapılır. Bundan sonra semen analizi (spermiogram) ile fertilite durumu değerlendirilir. Spermiogram verecek kişinin 3-4 günlük cinsel perhiz yapması gereklidir.Semen analizinde meni miktarı, menideki pH derecesi, viskozite ve likefaksiyon (sıvılaşma) süresi, sperm sayısı, sperm hareketlerinin durumu ve oranı, sperm konsantrasyonu, menide lökosit sayısı, spermlerin yapısal özelliklerien bakılır.Sperm analizini doğru yapabilmek için farklı dönemlerde yapılmış en az 2 spermiogram sonucu değerlendirilmelidir.
Eğer semen analizinde(spermıogramda) bir sorun varsa varsa  daha ileri tetkikler istenir.
Semen analizinde sperm konsantrasyonu çok düşük ise, doktorunuz sizden mutlaka hormonal testlerin(FSH,LH,TESTOSTERON gibi) değerlendirilmesini isteyecektir. Eğer hormonal düzeylere eksiklik varsa, bu eksik hormonlar yerine konarak, uzun süreli bir tedavi ile, normal yollardan çocuk sahibi olabilecek sperm sayısına ulaşılabilir. 

VARİKOSEL, yani testisin toplardamarlarında genişleme ve varisleşme;erkek faktöründe sıklıkla karşımıza çıkabilen bir durumdur. Sperm sayısı ve kalitesi etkilenebilmektedir. Tedavi için cerrahi bir operasyon gerekli olabilir. Erkek infertilitesinin en sık tedavi edilebilen nedenidir.

Semen analizinde sperm miktarı ve konsantrasyonu düşük ya da hiç sperm olmasa bile bu kesin ve geri dönüşümsüz infertilite anlamına gelmez. Bunun nedeninin üretimde mi bir yetersizlik var yoksa spermin iletilmesinde mi bir tıkanıklık söz konusu araştırmak gerekir. Örneğin meni miktarı da çok düşük ise ve menide geriye kaçma (retrograd ejakülasyon) sorunu yoksa “ meni ana kanallarında (ejakülatör kannallar) tıkanıklık var mı”, araştırmak için doktorunuz sizden transrektal ultrasonografi ile ana meni kanallarının ve prostatın değerlendirilmesini isteyebilir. Ana meni kanalında bir kireçlenme, kist basısı ve hatta taş tıkanıklığı var mı transrektal ultrasonografi ile araştırmak mümkündür.

Semen analizinde hiç sperm yoksa (azoospermi) testiste sperm üretimi var mı, araştırmak için testisten biopsi alınır. Bu biopsiler testiste birkaç noktadan alınarak testisin haritalanması şeklinde yapılmalıdır. Zira testisin sadece sınırlı bazı bölümlerinde sperm üretimi söz konusu olabilir. Sadece bir noktadan alınacak doku örneğinde sperme rastlanılmayabilinir. Bu bütün testiste sperm yoktur anlamına gelmez.

Mikroskop altında testis içindeki kanalcıkları (seminifer tübül) geniş olan alanları bulmak ve buradan dokuları alarak daha yüksek oranda sperm elde edilebilmesi söz konusudur. Elde edilen bu spermler o anda mikroenjeksiyon yöntemi için kullanılabilir. Bu, işleme mikroskopik TESE (testiküler sperm ekstraksiyonu) denilmektedir.

Erkek İnfertilitesinin Tedavisi Nasıldır?

Erkek infertilitesinin tedavisi de, nedenine yönelik olarak uygulanan spesifik tedavilerdir. Bazı ağır olgularda tedavi mümkün olmayabilir. Genellikle miks tedavi şeklinde kombine tedaviler uygulanmaktadır.
Örneğin, bir erkekte varikosel var ve sperm kalitesi ve yoğunluğu çok kötü olabilir ve bu sperm sayısı ile ancak mikroenjeksiyon (ICSI) denenebilir. Mikroenjeksiyonda, doğal olmayan şekilde vücudun dışında sperm yumurta içine enjekte edilir ve vücudun dışında dölleme gerçekleşir. Döllenen yumurta rahme yerleştirilir ve gebeliğin oluşması beklenir. Ancak bu işlemde, fazla yumurta elde etmek için, kadına yüklü hormon tedavisi verilir (bunun ciddi yan etkileri olabilir), oluşan yumurtaların dışarı alınması bir işlemi gerektirir, aynı şekilde dışarıda döllenen yumurtanın rahme transferi de bir işlemi gerektirir. Tüm bunlar oldukça yıpratıcı ve maliyetli işlemler olup doğal yollardan elde edilen gebelikten oldukça uzaktır.
Ancak varikoselin cerrahi olarak tedavi edilmesi ile sperm kalitesi normal düzeylere çıkabileceği ve normal yollardan gebelik sağlanabileceği gibi, bazı hastalarda sperm sayısı normal düzeylere çıkmayabilir ancak yoğunluğu ve kalitesi iyileşir. Bu iyileşme ile aşılama yapılabilme ihtimali sağlanabilir. İn utero inseminasyon denilen işlemde spermler özel bir enjektör yardımıyla direkt rahim içine verilir ve rahimde döllenmenin olması sağlanır. Bu işlem kadının yoğun hormon tedavisi kullanmadığı ve doğal oluşuma daha yakın ve daha az maliyetlidir. Yukarıda mikroenjeksiyonda (ICSI) belirtildiği gibi birçok sıkıntılara ve doğal yolların dışında maliyetli olan mikroenjeksiyon yerine hastaya ve aileye daha az sıkıntı verecektir.

Cerrahi
Varikosel varlığında, özellikle varikosel derecesi fazla ve testis gelişimi bozulmuş ise varikosel ameliyatından fayda görme şansı artmaktadır. Varikosel ameliyatına varikoselektomi denilir. Günümüzde varikoselektomi ya optik büyütme altında ya da mikroskopik görüntü altında kasık kanalı seviyesinden yapılmalıdır. Yaklaşık 30-60 dakika süren bu ameliyat sonrasında, aynı gün ya da ertesi gün hasta hastaneden çıkartılır. Sperm kalitesindeki iyileşmeyi izlemek için ameliyat sonrası 3. 6. ve 12. aylarda semen analizi yapılır.

Ana meni kanalında (ejakülatör kanal) tıkanıklık var ve buna bağlı meni gelmiyorsa, o zaman anestezi altında penis ucundaki idrar kanalından (üretra) girilerek ejakülatör kanaldaki tıkanıklık açılır. Bu işleme TUR(ED), ejakülatör kanalın transüretral rezeksiyonu denir.
Önceden doğum kontrol yöntemi olarak vas deferenslerin bağlanması uygulanmış bir hasta, eğer yeniden çocuk sahibi olmak istiyorsa bu kanalların tekrar açılması işlemi yapılmaktadır(vazo-vazostomi).

Eğer epididim kanalı içinde tıkanıklık varsa ve sperm testiste üretilmesine rağmen, bu kanaldaki tıkanıklık nedeniyle transfer edilemiyorsa, bu kanalcığın tıkalı kısmından önceki bölümü ile vas deferens arasında anastomoz (köprü) bağlantısı yapılarak (epididimo-vazostomi) spermin dışarı transferi sağlanabilir.

Medikal Tedavi:
İnfertiliteye neden olan bozukluğun spesifik duruma göre tedaviler de çeşitlilik göstermektedir.Mesane boynundaki büzükte tam kapanamama varsa, bu nedenle meni mesaneye geri kaçıyordur. Bu şekilde meninin mesaneye geri kaçışını önlemek için mesane boynundaki büzüğün kapanmasını sağlayacak ilaçlar verilir ve meninin geriye değil ileriye atılması sağlanır.

Sperm üretiminde gerekli olan hormonların düzeyindeki eksiklik nedeniyle sperm üretimi etkilenmiş olabilir. Bu hormonların eksik olanlarının yerine konması ile sperm üretimi kazanılabilir. Ancak bu tip tedavilerde istenilen yanıtın uzun süreli tedavi sonrasında en az 9-12 ay olabileceği unutulmamalıdır.
Sperm hareketini artırmak için bazı vitamin ve mineral ilaçları da  başlanabilir.(L-carnitine,L-arginine,E vitamini,çinko,folik asit,selenyum vs.)

Yardımcı Üreme Teknikleri

İntra uterin inseminasyon (Iui) 
Kadında yumurtlama dönemini takip ederek, yumurtlama döneminde, erkekten elde edilen spermlerin bazı işlemlerden geçirildikten sonra, tümüyle hareketli spermlerin özel bir enjektör yardımıyla direkt olarak uterus (rahim) içine verilmesidir.

İn vitro fartlilizasyon (İvf)
Diğer adıyla “Tüp Bebek” olarak bilinen bu yöntemde, kadından elde edilen yumurta ile erkekten elde edilen spermin, kadın vücudu dışında, laboratuar ortamında özel hazırlanmış bir petri kutusunda ya da tüp içine konarak orada birleşmesi ve spermin yumurtayı döllemesi amaçlanır.

İntrasitoplazmik İnjeksiyon (Icsı)
Bu yöntem IVF yönteminin bir ileri adımıdır. Burada da sperm ve yumurta laboratuvar ortamında birleştirilir. Ancak bunun, spermle yumurtanın birleşmesinin IVF’deki gibi kendiliğinden olması beklenmez, spermlerden sağlıklı olan biri seçilerek bir yumurta içine mikroskop altında mikroskopik özel iğnelerle enjekte edilir ve yumurtayı döllemesi izlenir.

© 2016 - Op. Dr. Cem ÖZLÜK